Бактериальный вагиноз

В влагалище живет более 40 видов бактерий. До 95% бактериальной массы представлено лактобактериями. Среди остальных бактерий 90% приходится на аэробов и только 10% на анаэробов – бактерий, которые обитают в бескислородной среде. Именно эти, самые малочисленные в норме микроорганизмы, вызывают дисбактериоз влагалища в случае избыточного роста. Ключевую роль в развитии дисбиоза играют гарднереллы (Gardnerella vaginalis), которые создают условия для размножения других анаэробов. В наиболее тяжелых случаях анаэробы могут становиться доминирующей флорой во влагалище, полностью вытесняя лактобактерий. Бактериальный вагиноз встречается преимущественно в репродуктивном возрасте. В постменопаузе заболевание встречается реже из-за снижения всех видов бактерий.

Как передается БВ

Бактериальный вагиноз не относится к ИППП, однако есть связь между возникновением заболевания и большим количеством половых партнеров. Контактно-бытовое инфицирование (через предметы быта, туалетные сиденья) исключено. Бактериальный вагиноз не передается мужчинам как специфическое заболевание, но бактерии, вызывающие дисбактериоз, могут временно colonize уретру полового партнера. Однако лечение половых партнеров не требуется, так как это не влияет на эффективность терапии у женщины и не снижает риск рецидивов.

Классификация и стадии развития бактериального вагиноза

В клинической практике классификация бактериального вагиноза основана на результатах микроскопии мазков. Выделяют три степени нарушения биоценоза влагалища:

• I степень (норма) – в биоматериале преобладают лактобактерии, другие микроорганизмы отсутствуют, ключевые клетки не определяются;
• II степень (промежуточный тип) – снижается количество лактобактерий, увеличивается содержание другой флоры, появляются единичные «ключевые клетки»;
• III степень (бактериальный вагиноз) – лактобацилл нет или их крайне мало, всё поле зрения микроскопа занимает другая микрофлора, определяются множественные «ключевые клетки».

По течению заболевания выделяют острый, торпидный (вялотекущий) и хронический рецидивирующий бактериальный вагиноз.

Симптомы бактериального вагиноза

Основные жалобы женщин с бактериальным вагинозом:

• обильные беловато-серые выделения;
• усиление выделений в первой фазе менструального цикла, после полового контакта, после гигиены половых органов;
• неприятный запах из влагалища (часто сравнивают с запахом рыбы);
• болевые ощущения при половом акте (диспареуния).

Значительно реже симптомами бактериального вагиноза становятся зуд, боль во влагалище, дискомфорт при мочеиспускании. При осмотре врач может увидеть объективные признаки бактериального вагиноза: густое отделяемое однородной консистенции, равномерно распределенное по слизистой влагалища в виде пленки. При этом признаки воспалительной реакции, такие как покраснение или отек, отсутствуют. Пальпация половых органов безболезненна.

Гусейнова Севиндж Акифовна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач УЗД

Во влагалище живет более 40 видов бактерий. До 95% бактериальной массы представлено лактобактериями. Среди остальных бактерий 90% приходится на аэробов и только 10% на анаэробов – бактерий, которые обитают в бескислородной среде. Именно эти, самые малочисленные в норме микроорганизмы, вызывают дисбактериоз влагалища в случае избыточного роста. В наиболее тяжелых случаях анаэробы могут становиться доминирующей флорой во влагалище, полностью вытесняя лактобактерий.

Чем опасно заболевание

Наличие бактериального вагиноза сопряжено с тяжелыми инфекционно-воспалительными заболеваниями в акушерско-гинекологической практике. У пациенток с длительным течением дисбактериоза влагалища увеличивается риск дисплазии шейки матки за счет повышения восприимчивости к папилломавирусной инфекции (ВПЧ).

При дисбиозе репродуктивные органы становятся уязвимыми к другим вирусам и бактериям, передающимся половым путем. Поэтому у женщин с дисбактериозом повышен риск венерических заболеваний, генитального герпеса и ВИЧ. Бактериальный вагиноз также ассоциирован с развитием воспалительных заболеваний органов малого таза, включая эндометрит и сальпингоофорит.

Наличие баквагиноза считается фактором риска осложнений после гинекологических операций, инвазивных диагностических и лечебных процедур, включая введение внутриматочной спирали, гистероскопии, выскабливания полости матки.

На фоне бактериального вагиноза уменьшается естественная защита слизистой оболочки. В норме она обеспечивается:

• вагинальным эпителием;
• вагинальной микрофлорой, которая продуцирует перекись водорода, молочную кислоту и снижает pH влагалища;
• гуморальным иммунитетом (антитела, цитокины);
• клеточным иммунитетом (лейкоциты).

Лактобактерии играют важную роль в защите от болезнетворных бактерий. Если же лактобактерий становится меньше, освободившееся пространство занимают анаэробы, которые вырабатывают токсические белки и разрушают клетки влагалищного эпителия.

Осложнения бактериального вагиноза могут включать:

• вульвовагинит;
• цистит;
• эндометрит;
• сальпингоофорит;
• преждевременные роды и рождение детей с низкой массой тела;
• послеродовые и послеабортные септические осложнения.

Диагностика бактериального вагиноза

Для подтверждения диагноза бактериальный вагиноз требуется лабораторная диагностика. Основные методы диагностики:

Микроскопия мазка – основной метод. Врачи видят под микроскопом «ключевые клетки». Это главный лабораторный признак заболевания. Микроскопия позволяет быстро и точно оценить соотношение микроорганизмов и выявить дисбиоз.

ПЦР в реальном времени (Фемофлор) – высокоточный метод диагностики. В ходе диагностики проводится количественное определение ДНК различных бактерий, включая нормальную и условно-патогенную флору. В результате определяется их абсолютное количество и процентное соотношение.

Посев на микрофлору – не рекомендуется ввиду низкой специфичности для диагностики бактериального вагиноза, но может использоваться для оценки чувствительности к антибиотикам при рецидивирующем течении.

Измерение pH – при бактериальном вагинозе pH превышает 4,5 (смещается в щелочную сторону).

Диагноз считается подтвержденным по критериям Амселя (наличие не менее трех из четырех признаков):

• серое вагинальное отделяемое с неприятным запахом;
• pH более 4,5;
• положительный аминовый тест (запах рыбы при добавлении KOH);
• наличие «ключевых клеток» в мазке.

Дополнительно могут назначаться УЗИ органов малого таза (для исключения воспалительных заболеваний матки и придатков), а также исследования на ИППП для исключения сочетанных инфекций.

Методы лечения бактериального вагиноза

Лечение бактериального вагиноза должно быть комплексным. Задачей терапии является подавление избыточного роста анаэробных бактерий и восстановление нормальной микрофлоры влагалища.

Консервативная терапия

Начинают лечение бактериального вагиноза с антибактериальной терапии, направленной на уничтожение анаэробов. С этой целью применяют антибиотики из группы производных 5-нитроимидазола (метронидазол, орнидазол, тинидазол) или клиндамицин.

Возможные схемы лечения бактериального вагиноза:

• крем клиндамицин для вагинального применения 1 раз в сутки, по вечерам, в течение 1 недели;
• клиндамицин в вагинальных свечах курсом 3 дня;
• вагинальный гель с метронидазолом 2 раза в сутки, курсом 5 дней;
• метронидазол в таблетках (500 мг 2 раза в сутки, 7 дней);
• тинидазол в таблетках (2 г в сутки, 2 дня);
• орнидазол в таблетках (500 мг 2 раза в сутки, 5 дней).

Если местное лечение не работает, применяют системное лечение бактериального вагиноза. Дозировки, кратность приема и длительность курса определяются врачом индивидуально.

После завершения антибактериальной терапии назначаются препараты для восстановления микрофлоры влагалища – пробиотики, содержащие лактобактерии (в вагинальных свечах или капсулах).

Особенности лечения у беременных

Лечение бактериального вагиноза у беременных требует особого подхода. Бактериальный вагиноз во время беременности повышает риск преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек и послеродовых осложнений. Поэтому лечение обязательно, особенно у женщин с высоким риском невынашивания.

Особенности лечения у беременных:

• антибактериальные препараты назначаются только со второго триместра (с 20-й недели);
• предпочтение отдается местным формам (вагинальные свечи, крем) для минимизации системного воздействия на плод;
• метронидазол и клиндамицин разрешены к применению при беременности под контролем врача;
• обязателен контроль излеченности через 1 месяц после завершения терапии;
• при выявлении бактериального вагиноза в первом триместре лечение обычно откладывают до второго триместра, если нет выраженных симптомов и угрозы прерывания.

Лечение половых партнеров женщин не требуется. Кокрейновский обзор 2016 года обнаружил доказательства высокого качества, что лечение партнеров не влияет на симптомы и вероятность рецидива дисбиоза влагалища.

Через 2 недели после завершения курса антибактериальной терапии проводится лабораторный контроль излеченности. Если анализы показывают, что состав микрофлоры нормализовался, дальнейшее наблюдение не требуется. У 10–15% женщин не удается вылечить заболевание с первого раза. Врачи назначают им повторный курс антибиотикотерапии другим препаратом.

Физиотерапия при бактериальном вагинозе может включать ультразвуковую кавитацию – метод, который улучшает кровоснабжение органов малого таза, способствует восстановлению микрофлоры и нормализации биоценоза влагалища.

Профилактика заболевания

К сожалению, у многих женщин бактериальный вагиноз рецидивирует после лечения. Чтобы снизить риск рецидива, можно использовать такие методы:

• адекватная гигиена половых органов (без частых спринцеваний);
• исключение бесконтрольной антибиотикотерапии;
• отказ от частых спринцеваний, вагинальных душей, использования спермицидов;
• использование прокладок вместо тампонов;
• ношение свободного белья из натуральных тканей;
• регулярный профилактический осмотр у гинеколога;
• поддержание иммунитета (здоровое питание, физическая активность, отказ от вредных привычек);
• использование барьерной контрацепции при случайных половых контактах.

Если вы заметили у себя выделения с неприятным запахом, зуд или дискомфорт в области наружных половых органов и влагалища, обратитесь в ЦПС «МЕДИКА». У нас работают опытные гинекологи, которые обследуют вас, установят точный диагноз и подберут эффективное лечение. Врач предоставит вам рекомендации и назначит препараты для снижения риска рецидива дисбактериоза влагалища. Записаться на прием гинеколога ЦПС «МЕДИКА» можно по телефону +7 (812) 565-18-38 или через форму на сайте.

Источники

1. Клинические рекомендации Минздрава РФ «Бактериальный вагиноз», 2021.
2. Соловьёва А. В. Рецидивирующие вагиниты, трудности диагностики и лечения // Акушерство и гинекология. 2017. № 5. С. 152–155.
3. Oduyebo OO, Anorlu RI, Ogunsola FT. The effects of antimicrobial treatment of bacterial vaginosis on pregnancy outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2016.