Аменорея

Виды и стадии аменореи

Классификация аменореи строится по нескольким принципам.

По времени возникновения:

• первичная аменорея – менструации отсутствовали всегда;
• вторичная аменорея – менструации были, но прекратились на 6 и более месяцев.

По уровню поражения (физиологическая классификация):

• гипоталамическая аменорея (функциональная – на фоне стресса, потери веса, нагрузок; органическая – опухоли, травмы);
• гипофизарная аменорея (опухоли, некроз, синдром «пустого турецкого седла»);
• яичниковая аменорея (поликистоз яичников, истощение яичников, резистентные яичники);
• маточная аменорея (синдром Ашермана, атрезия цервикального канала, пороки развития);
• аменорея при патологии других эндокринных желез (щитовидной, надпочечников).

По характеру течения:

• физиологическая (беременность, лактация, менопауза);
• патологическая (все остальные случаи).

Стадии аменореи как таковой не выделяют, но в динамике оценивают степень гормональных нарушений и их обратимость.

Гусейнова Севиндж Акифовна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач УЗД

Заболевание, которое касается 9 из 10 женщин

Если у вас появились симптомы аменореи, обратитесь в ЦПС «МЕДИКА». Мы проведем диагностику, выясним причину патологии и поможем восстановить менструальную функцию, если это возможно. Мы делаем малоинвазивные гистероскопические операции, а также используем современные методы лечения и преодоления бесплодия, включая вспомогательные репродуктивные технологии.

Причины аменореи

Причины аменореи зависят от ее формы.

Первичная аменорея (когда менструации не начались в 15–16 лет) бывает с задержкой или без задержки полового развития. Если половое развитие отстает (нет роста молочных желез, оволосения), то причинами являются нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, связанные с мутацией генов. Если половое развитие проходит нормально, вероятными причинами становятся пороки развития матки и влагалища: атрезия (половые пути не сообщаются с внешней средой) или аплазия (половые органы не развиты).

Причины вторичной аменореи (когда месячные были, но пропали) делятся на три группы: заболевания матки, нарушения гипоталамо-гипофизарной системы и патология яичников.

Матка:

• внутриматочные синехии (синдром Ашермана) – сращения внутри полости матки, часто после выскабливаний или воспалений;
• атрезия (заращение) цервикального канала.

Гипоталамус и гипофиз:

• гормонопродуцирующие опухоли (пролактинома);
• синдром Шихана (послеродовой некроз гипофиза);
• функциональные нарушения из-за низкой массы тела, анорексии, экстремальных физических нагрузок, хронического стресса (повышенный кортизол подавляет выработку гонадотропинов) [1].

Яичники:

• синдром поликистозных яичников (СПЯ);
• преждевременная недостаточность яичников (истощение фолликулярного запаса до 40 лет);
• опухоли яичников, вырабатывающие андрогены.

Другие эндокринные причины:

• заболевания щитовидной железы (гипотиреоз или тиреотоксикоз);
• гиперпролактинемия;
• синдром Кушинга;
• врожденная дисфункция коры надпочечников.

Для исключения данных причин необходима консультация эндокринолога.

Симптомы аменореи

Главный симптом – отсутствие менструаций. Однако в зависимости от причины могут быть и другие проявления:

• отсутствие полового развития (если аменорея первичная и связана с гипогонадизмом);
• избыточный рост волос на лице, груди, животе (гирсутизм) – часто при СПЯ или адреногенитальном синдроме;
• акне, себорея, ожирение – маркеры гиперандрогении;
• галакторея (выделение молозива из сосков) – признак гиперпролактинемии;
• приливы жара, потливость, сухость влагалища – симптомы эстрогенного дефицита (при преждевременной недостаточности яичников);
• головные боли, нарушения полей зрения – возможны при опухоли гипофиза;
• бесплодие – неизбежный спутник большинства форм аменореи, так как овуляция отсутствует.

У части женщин со вторичной аменореей (например, при функциональной гипоталамической форме) других жалоб, кроме отсутствия месячных, действительно нет.

Осложнения

Аменорея – это не просто «пропавшие» месячные. За отсутствием менструального цикла стоят серьезные осложнения:

• бесплодие – главное последствие, так как без овуляции естественное зачатие невозможно;
• остеопороз и повышенный риск переломов – при длительном дефиците эстрогенов (эстрогены защищают костную ткань);
• сердечно-сосудистые заболевания – ранний дефицит эстрогенов ускоряет атеросклероз;
• атрофические изменения слизистой влагалища, сухость, боль при половом акте (диспареуния);
• психологические проблемы, депрессия, снижение качества жизни;
• при СПЯ – повышенный риск сахарного диабета 2 типа, гиперплазии и рака эндометрия (из-за хронической ановуляции и относительной гиперэстрогении).

Лазерная коррекция задней спайки может потребоваться при сочетанной патологии после травм или операций.

Диагностика аменореи

Диагностика аменореи строится на поиске уровня поражения. Алгоритм включает несколько этапов.

Сбор анамнеза: выясняют, когда начались месячные, были ли они регулярными, не было ли операций, выскабливаний, родов, не принимала ли женщина гормональные препараты, не худела ли резко, не испытывала ли сильный стресс.

Осмотр:

• оценка физического и полового развития;
• индекс массы тела;
• осмотр молочных желез, наличие галактореи;
• гинекологический осмотр и УЗИ органов малого таза (оценивают строение матки, размер яичников, наличие фолликулов).

Лабораторная диагностика (базовый минимум):

• уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ) – для исключения беременности;
• пролактин, ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон, ДГЭА-С;
• ТТГ, свободный Т4 (исключить патологию щитовидной железы);
• уровень кортизола и 17-ОП (по показаниям).

Функциональные пробы:

• прогестероновая проба – если после введения прогестерона начинается кровотечение, значит, есть выработка эстрогенов, но нет овуляции;
• эстроген-гестагеновая проба – помогает отличить маточную форму от яичниковой.

Инструментальные методы:

• УЗИ органов малого таза (обязательно);
• МРТ головного мозга (при подозрении на опухоль гипофиза или гипоталамуса);
• гистероскопия – для диагностики внутриматочных синехий и атрезии цервикального канала (одновременно можно провести рассечение);
• лапароскопия – при подозрении на пороки развития или опухоли яичников.

Методы лечения аменореи

Лечение аменореи зависит от причины и цели (восстановление цикла, достижение беременности, профилактика осложнений). Оно может быть консервативным, хирургическим или комбинированным.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение включает:

• гормональные препараты – заместительная гормональная терапия (при преждевременной недостаточности яичников), комбинированные оральные контрацептивы (при СПЯ для коррекции цикла и защиты эндометрия), прогестагены (для индукции менструации), агонисты дофамина (при гиперпролактинемии), препараты щитовидной железы (при гипотиреозе);
• индукция ovulation (кломифен, гонадотропины) – при СПЯ и гипоталамической аменорее, если женщина планирует беременность;
• коррекция образа жизни – нормализация веса, снижение физических нагрузок, работа с психотерапевтом при стрессовой аменорее.

Хирургическое лечение

Операции показаны при:

• внутриматочных синехиях (синдром Ашермана) – гистероскопия с рассечением спаек;
• пороках развития матки и влагалища;
• опухолях гипофиза (транссфеноидальное удаление);
• кистах и опухолях яичников.

Особые случаи

При первичной аменорее с задержкой полового развития может назначаться эстроген-гестагенная терапия для индукции вторичных половых признаков и первых менструаций.

Восстановление цикла после родов – отдельное направление: если менструации не вернулись спустя 6–12 месяцев после окончания лактации, требуется диагностика (исключают синдром Шихана, гиперпролактинемию).

При бесплодии на фоне аменореи вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО) могут быть эффективны даже при истощении яичников (с использованием донорских ооцитов).

Профилактика заболевания

Полностью предотвратить аменорею нельзя, но можно снизить риск функциональных форм:

• поддерживать нормальную массу тела (индекс массы тела 18,5–24,9);
• избегать резкого похудения и экстремальных диет;
• дозировать физические нагрузки (особенно у спортсменок и танцовщиц);
• управлять стрессом (релаксация, психотерапия);
• своевременно лечить эндокринные заболевания (щитовидной железы, гиперпролактинемию);
• после выскабливаний и родов проходить контрольное УЗИ для раннего выявления синехий;
• регулярно посещать гинеколога (1 раз в год) для профилактического осмотра.

Если у вас или вашей дочери есть подозрение на аменорею, не откладывайте визит к врачу. В центре «ЦПС Медика» в Санкт-Петербурге работают опытные гинекологи и эндокринологи, которые проведут полную диагностику, найдут причину и назначат эффективное лечение. Записаться на прием можно по телефону +78125653179 или через форму на сайте.